关于开展医保领域打击欺诈骗保

专项整治工作的通知

琼医保〔2023〕94号

各市、县、自治县医保局、人民检察院、公安局、财政局、卫生健康委、医保服务中心：

现将《海南省2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》印发给你们，请遵照执行。

海南省医疗保障局　　　　    海南省人民检察院 

海南省公安厅　　　　　          海南省财政厅

海南省卫生健康委员会   海南省医疗保险服务中心

2023年5月26日

（此件主动公开）

海南省2023年医保领域打击欺诈骗保

专项整治工作方案

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，坚决刹住违法违规使用和骗取医保基金势头，根据《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（医保发〔2023〕15号）精神和省纪委办公厅《关于医疗领域违规使用和骗取医保基金问题廉政风险的提示》要求，省医保局联合省人民检察院、省公安厅、省财政厅、省卫生健康委、省医保服务中心在全省范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，以及省委、省政府决策部署，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，严肃查处欺诈骗保行为，严厉打击违法犯罪分子和团伙，在全省医保领域形成较强震慑效应。注重发挥监管合力，进一步完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好人民群众的根本利益。

二、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省委、省政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦省纪委提示的医疗机构蓄意骗保、医保审批存在漏洞、监管人员失职失责、监管制度不落实等问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为，不断提升基金监管工作质量和效益。

（二）坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

（三）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。

三、组织领导及职责分工

根据工作要求，成立海南省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作领导小组，负责专项整治工作的筹划、部署、组织、指导和实施等；领导小组办公室设在省医疗保障局，承担领导小组日常工作。领导小组办公室主任由省医疗保障局分管基金监管的领导担任，办公室成员由领导小组成员单位有关处室负责同志担任。领导小组办公室成员需要调整的，由所在单位向领导小组办公室报备。具体名单如下：

组      长：贾  宁  省医疗保障局党组书记、局长

邱利军  省人民检察院党组副书记、副检察长

刘海志  省公安厅党委委员、副厅长

刘  勇  省财政厅党组副书记、副厅长

陈少仕  省卫生健康委员会党委委员、副主任

周  俊  省医疗保险服务中心党组书记、主任

办公室主任：谢江波  省医疗保障局党组成员、副局长

成      员：杜  艳  省医疗保障局基金监管处处长

谷  翔  省人民检察院第一检察部检察官

林  岳  省公安厅刑警总队侵财大队负责人

申志耘  省财政厅社保处正处级干部

胡玉蕾  省卫生健康委员会综合监督处处长

陈秀豪  省医疗保险服务中心社会保险稽核处处长

何小波  省医疗保障局基金监管处二级主任科员

韩  刚  省医疗保障局基金监管处三级主任科员

各部门要在领导小组的指导下，依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，选派精干力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为，及时向有关行政主管部门移交医保领域违法行为线索，指导各市县医保部门做好行刑衔接、行纪衔接工作。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。公安部门负责完善医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。医保经办机构负责督促定点医药机构落实协议管理有关要求，强化日常监督检查，综合运用智能审核、第三方审查、现场稽核等方式，加强费用审核结算。各部门要建立健全协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法和刑事司法深度衔接。

四、工作举措

（一）聚焦整治重点。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中有关规定，对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。对骨科、血液净化、心血管内科领域，各市县医保局要依据国家医保局下发的专项检查工作指南，全面排查整治属地定点医疗机构相关领域存在的欺诈骗保行为，其中省属医疗机构原则上由省医保局负责排查整治；对检查、检验、康复理疗领域，通过省级飞检、专项检查、专案核查等，依法查处欺诈骗保典型案例，及时总结检查工作经验。二是聚焦重点药品、耗材。依托现有的医保信息平台，对2022年全省医保结算费用排名靠前重点药品耗材 (附件1)的基金使用情况进行监测，重点关注出现异常增长的药品、耗材等，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，下发市县医保局进行核查。三是聚焦诱导住院、虚假就医、伪造医学文书、医保药品倒卖等重点行为。特别要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为 (附件2)，严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取加大处罚力度、增加检查频次等措施强化监管。四是聚焦医保监督执法工作中的薄弱环节。全面排查整治监管机构职责不清晰、制度不落实等突出问题，监管人员有法不依、执法不严等失职行为，以及医疗机构内控机制不健全、行业规范不完善等管理漏洞。

（二）强化大数据监管。积极申报参加国家医保局大数据监管试点，应用大数据模型筛查可疑线索，探索建立非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式；加强医保智能监管系统结果应用，重点关注各阶段高频违规规则类型和具体项目，有针对性的开展筛查分析，精准锁定问题线索，下发市县医保局核查。各市县要落实“谁核查、谁负责”要求，安排专人认真完成国家和省局下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升精准化、智能化水平。

（三）加强宣传曝光和舆情监测。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，对做出行政处罚和党纪政务处理的案例要坚决曝光，强化警示震慑。采取观看警示教育片、参观廉政教育基地、旁听职务犯罪庭审等方式，加强医保监管机构廉洁从政和医疗机构廉洁从业教育，筑牢拒腐防变和依法经营的思想防线。各级要建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

（四）健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。要强化信息共享、案情通报，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，要及时移送司法、纪检等部门，强化联合惩戒。

五、工作安排

（一）启动整治工作。六部门联合下发关于开展打击欺诈骗保专项整治工作的通知，召开2023年全省医保领域打击欺诈骗保专项整治工作会议，对整治工作进行动员部署。(2023年5月10日前完成)

（二）开展集中整治。聚焦重点领域、重点药品耗材、重点行为、重点环节，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，依纪依法依规组织开展打击欺诈骗保专项整治工作。(2023年12月底完成)。

（三）开展行业治理。结合开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动，突出抓好法纪教育、调查研究、检视整改、建章立制等关键环节步骤，下大力气解决医保系统内党性观念不纯、能力素质偏弱、担当作为不够、工作作风漂浮、法纪意识淡薄等方面的突出问题，以专项整治工作实践检验行业治理成效，持续推动行业风气向好转变。健全完善监督执法体系，规范行政执法裁量权，全面推进严格规范公正文明执法，适时开展行政执法督察。(2023年12月底完成)

（四）加强总结上报。各级医保部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报。按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。(2023年12月20日前完成)

六、工作要求

（一）加强组织领导。各级医保、检察、公安、财政、卫生健康部门要充分认识开展专项整治的重要性，加强协调联动，有力打击欺诈骗保行为。专项整治工作领导小组要搞好工作统筹，明确整治重点，细化责任分工，严肃工作纪律，确保依法忠实履职。各市县要结合实际制定专项整治工作方案，并成立相应的领导机构。

（二）深化部门联动。要充分发挥各部门优势，强化部门合力，加强线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等。要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。

（三）强化责任落实。要压实工作责任，建立健全评价考核机制。省医保局将把专项整治工作开展情况与市县高质量发展综合考核相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的地方予以督导落实。

省医疗保障局联系人：杜　艳  0898-66752083

省人民检察院联系人：谷  翔　0898－65315017

省公安厅联系人：林  岳　0898-68835215

省财政厅联系人：申志耘　0898－68531776

省卫生健康委联系人：胡玉蕾　0898－65308701

省医保服务中心联系人：陈秀豪  0898-65251201

附件:1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

2.重点违法违规行为

附件1

2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

附件2

重点违法违规行为

一、定点医疗机构

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

(3)虚构医药服务项目；

(4)分解住院、挂床住院；

(5)不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

(6)重复收费、超标准收费、分解项目收费；

(7)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

(8)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

(9)其他骗取医保基金支出的行为。

二、定点药店

(1)串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、

医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金

可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金

结算；

(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；

(4)不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证 (社保卡)，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算；

(5)与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证 (社保

卡)采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等

支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；

(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；

(7)其他骗取医保基金支出的行为。

三、参保人员

(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、

会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金支出；

(2)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

(3)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现

金、实物或者获得其他非法利益；

(4)其他骗取医保基金支出的行为。

四、职业骗保团伙

(1)违反医保政策，帮助非参保人员虚构劳动关系等享受医疗保障待遇条件，或提供虚假证明材料如鉴定意见等骗取医保资格；

(2)非法收取参保人员医保卡或医疗保险证件到定点医疗服务机构刷卡结付相关费用或套现；

(3)协助医院组织参保人员到医院办理虚假住院、挂床住院；

(4)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

五、异地就医过程中容易发生的违法违规行为

(1)定点医疗机构对异地就医患者过度检查、过度诊疗；

(2)定点医疗机构利用异地就医患者参保凭证通过虚构病历等行为骗取医保基金；

(3)定点医疗机构以返利、返现等形式诱导异地就医患者住院套取医保基金；

(4)定点零售药店利用异地参保人员医保电子凭证套刷药品倒卖谋利、串换药品等行为。