海南省医疗保障局关于做好定点零售药店

纳入门诊统筹管理的通知

琼医保〔2023〕118号

各市、县、自治县医疗保障局、医保服务中心，省医保服务中心，各定点医药机构：

根据《国家医疗保障局办公室关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称“医保办发〔2023〕4号文”）《国家医疗保障局办公室关于做好职工基本医疗保险门诊统筹经办工作的通知》（以下简称“医保办发〔2023〕11号文”）要求，结合我省实际，现就做好我省定点零售药店纳入门诊统筹管理提出以下工作意见：

一、鼓励定点零售药店纳入门诊统筹

医保门诊共济保障机制改革是党中央、国务院作出的重大决策部署，把定点零售药店纳入门诊统筹管理是落实国家重大决策的具体行动。各市县医保部门务必提高政治站位，以人民群众医疗保障权益为中心，加快推进定点零售药店纳入门诊统筹管理。我省医保定点零售药店经评估认定达到规定条件后，可纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理范围。

各市县医保部门要加大宣传力度，采取有力措施，按照“应纳尽纳”原则，鼓励符合条件的定点零售药店自愿开展门诊统筹服务，发挥定点零售药店购药便利性的优势和市场充分竞争机制，为参保人员提供门诊统筹用药保障。鼓励医保定点互联网医院联合定点零售药店构建在线复诊、处方流转、在线支付、线下配送的就医购药模式，方便参保人员就医购药。

二、纳入门诊统筹管理定点零售药店的条件

按照《海南省医疗保障定点零售药店管理实施办法》规定，已取得医保定点资格，并同时符合以下条件的医保定点零售药店均可自愿申请纳入门诊统筹管理：

（一）符合我省医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等方面的要求。

（二）定点零售药店的信息系统和网络环境须符合医保安全规范。

（三）药店信息系统应满足我省医保信息平台接口规范要求，完成医保电子处方流转相关接口开发、联调测试、验收上线及后续接口升级改造工作。

（四）药店信息系统接入省医保信息平台，支持医保门诊统筹费用直接联网结算。

（五）必须实时传输药店药品“进销存”数据、医保费用支出明细、医保基金结算清单等信息至省医保信息平台。

（六）设置独立的医保药品专区（专柜），配备满足大部分普通门诊病种治疗所需的医保目录内药品（不含“双通道”目录药品、医保支付标准试点药品、针剂类药品等）。

自愿申请门诊统筹服务且符合条件的医保定点零售药店，经评估认定符合要求的，纳入门诊统筹定点零售药店。已纳入我省“双通道”医保定点零售药店可直接申请纳入门诊统筹定点零售药店，承接门诊统筹定点零售药店功能，无需评估认定。

三、纳入门诊统筹管理定点零售药店所需材料

申请纳入门诊统筹管理的定点零售药店须提供以下材料：

（一）门诊统筹定点零售药店申请表（见附件）；

（二）定点零售药店服务协议（协议有效期内）；

（三）店内在售医保药品目录〔通用名、厂家（中药材标明产地）、剂型、规格、药品医保编码、价格等〕。

四、定点零售药店纳入门诊统筹管理准入评估流程

门诊统筹定点零售药店准入评估由当地医保局牵头，会同医保服务中心组织开展。

（一）定点零售药店向当地医保服务中心提交申请表及相关申请材料。

（二）医保服务中心即时受理并对申请材料进行审核，现场告知申请单位审核情况。对申请材料内容不全的，应一次性告知所需补充材料。

（三）申请单位在接到补正告知的20个工作日内补正资料并递交医保服务中心重新审核。逾期不补正的视为放弃申请。

（四）材料审核符合要求的，医保服务中心应及时向属地医保局报告，并由医保局牵头，会同医保服务中心组织评估小组开展现场评估认定。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估认定期限不超过15个工作日（零售药店补充材料时间不计入评估期限）。评估认定内容包括（以下1-6项是基本条件，一项达不到即不能通过）：

1.核查信息系统是否具备支持医保门诊统筹费用直接联网结算功能。

2.核查信息系统是否支持实时传输药品“进销存”数据、医保费用支出明细、医保基金结算清单及纸质处方等信息至省医保信息平台。

3.核查信息系统和网络安全是否符合医保安全规范。

4.核查医保电子处方流转调试完成情况或纸质处方能否在药店实现医保结算情况。

5.核查药店是否按照要求划分独立医保药品区域。

6.核查药店配备的医保药品是否与提交的医保药品目录信息一致。

7、检查有关医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理以及医保费用结算等规章制定建设是否符合要求。

（五）对于认定通过的门诊统筹定点零售药店，医保服务中心应及时与药店签订服务协议及备案。流程参照《海南省基本医疗保险定点零售药店准入规范》。

五、加强经办服务管理

（一）省医保服务中心应根据医保办发〔2023〕4号文、医保办发〔2023〕11号文要求，结合《海南省基本医疗保险定点零售药店准入规范》等有关规定，制定定点零售药店开展门诊统筹服务经办规程等，报省医疗保障局备案无异议后实施。要指导市县医保服务中心做好定点零售药店开通门诊统筹经办工作。

（二）各市县应按照“应纳尽纳”原则，根据国家及我省有关部署要求，优化细化经办服务管理，加快推进定点零售药店开通门诊统筹服务，不得层层加码、增设准入门槛，确保参保人员及时享受定点零售药店门诊统筹待遇。

六、明确在定点零售药店享受的门诊统筹待遇标准

定点零售药店门诊统筹的起付标准、支付比例和最高支付限额等，按我省一级医疗机构相同的医保待遇政策执行。

（一）门诊统筹基金支付范围。我省参保人员凭医保定点医药机构开具的电子或纸质处方（含医保定点互联网医院复诊处方）在定点零售药店购买适合门诊使用的医保目录内药品发生的费用可由门诊统筹基金按规定支付。定点零售药店根据参保人员意愿，可提供配送服务，配送费用由双方协商解决，不纳入医保支付范围。医疗器械、医用耗材不纳入定点药店门诊统筹保障范围。

（二）完善门诊统筹总额预算管理。各市县医保部门要根据近年来本地区门诊费用情况，结合参保人数、年龄结构、疾病谱变化以及待遇水平、政策调整等因素，科学编制年度门诊医保基金支出预算。探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理，充分发挥医保基金的激励约束作用。

（三）做好门诊统筹费用审核结算。各市县医保服务中心要加强日常稽核，做好门诊统筹费用审核，确保基金规范支出。原则上医保服务中心自收到定点零售药店结算申请之日起30个工作日内完成医保结算，并及时拨付结算费用。定点零售药店应按要求向医保部门实时上传药品“进销存”数据、医保费用支出明细、医保基金结算清单等信息至省医保信息平台，确保上传数据全面、准确、及时。

七、完善定点零售药店纳入门诊统筹的配套政策

（一）加强药品价格协同。定点零售药店应当遵循公平合法、诚实信用和质价相符的原则，为参保人员提供价格适宜的药品，既要尊重市场机制又要坚持承担好定点零售药店属性，加强自律并保持药品价格在一定时期的稳定。

1、在我省药品集中采购平台（以下简称采购平台）有挂网的药品，纳入门诊统筹管理的定点零售药店按不高于我省药品集中采购平台挂网价格销售，并积极参与我省集采药品线上采购；对于采购平台同通用名、同剂型没有挂网的药品，可实行线下采购，销售价格由定点零售药店自行制定。线下采购的药品，定点零售药店应及时向采购平台上传药品“进销存”数据及采购价格。

（二）推进支付标准协同。纳入门诊统筹管理定点零售药店所销售的医保报销药品，应按照公立医疗机构相同的支付标准执行。逐步推进在医保定点医药机构中建立奖补机制。

（三）加强处方流转管理。依托我省医保信息平台及医保电子处方中心，按照医保电子处方中心接口规范完成接口改造，实现医保定点医疗机构（含医保定点互联网医院）电子处方顺畅流转到定点零售药店。定点医疗机构（含医保定点互联网医院）可为符合条件的患者开具长期处方，最长可开具3个月。允许参保人员持定点医疗机构开具的纸质外配处方购买医保药品，其费用按规定纳入统筹基金支付范围。原则上以医保电子处方流转为主，纸质外配处方为辅。

（四）加强基金监管。通过日常监管、智能审核和场景监控、飞行检查等多种方式，严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为，对违反有关法律法规的，依法依规严肃处理，情节严重的按规定移交司法机关。

1.医疗保障行政部门采取现场与非现场、事前告知与随机抽查相结合的方式，依法依规对纳入门诊统筹结算的定点零售药店进行监督管理，严厉查处虚假就医、重复收费、串换药品等违法违规违约使用医保基金行为。建立健全第三方监督机制，将定点零售药店、相关工作人员以及参保人纳入医保信用体系管理。

2.医保经办机构依据海南省基本医疗保险定点医药机构服务协议有关规定，对定点零售药店进行日常检查和考核，并将考核结果与年度清算挂钩。

八、强化组织保障

（一）压实各方责任。各市县医保部门要承担起主体责任，及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，在准入、管理过程中发现的重大问题应及时向省医保局、医保服务中心汇报并提出意见、建议，不断完善相关配套措施。省级医保部门将开展专项工作调度，确保政策落地，切实提高人民群众看病就医便利性。

各定点零售药店应满足医保网络接入要求，按照医保接口规范完成信息化改造（具备包括医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方、智能监管、“进销存”数据、物流信息等功能）；各市县医保服务中心应做好定点零售药店信息化改造的验收工作，严禁将达不到要求的零售药店接入医保平台；各市县医保局应扛起监管职责，做好定点零售药店接入医保平台的把关工作。

（二）做好政策宣传。各市县要加大宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，增强政策宣传的针对性、时效性，提高参保人员的政策知晓度。坚持正确舆论导向，积极回应社会关切，引导参保人员合理购药，营造良好环境氛围。

（三）强化部门协同。各市县医保部门要主动加强与相关部门的政策协调，落实处方流转、药品配备、数据衔接、规范行为等相关政策措施，打通落地环节，形成工作合力，稳步提高参保人员就医用药保障水平。

附件：海南省医疗保障门诊统筹定点零售药店申请表

海南省医疗保障局

2023年6月27日