为充分了解社会各界对“海南省城乡居民大病保险制度调整事项”的意见和诉求，加强公众参与，准确识别社会稳定风险因素，制定风险防范和化解措施，根据中共海南省委办公厅、海南省人民政府办公厅印发《海南省重大决策社会稳定风险评估办法》（琼办发〔2022〕4号）的要求，现就该项目开展社会稳定风险评估有关事项公示如下：

一、决策内容概况

为进一步健全我省城乡居民大病保险制度，我省拟出台《关于进一步健全城乡居民大病保险制度的通知》，对现行大病保险制度进行优化升级、提质增效。拟调整政策内容如下：

（一）逐步统一划拨比例。

暂确定城乡居民大病保险筹资标准为每人每年96元。随着城乡居民医保基金规模的扩大，逐步统一划拨比例至当年城乡居民医保筹资总额的6%左右。

（二）动态调整起付标准。

2026年城乡居民大病保险起付标准从原来的0.8万元调整至1.2万元，后续分步调整到全省城乡居民上年度人均可支配收入的50%，并逐步向不高于全省城乡居民上年度人均可支配收入过渡。

（三）合理设置支付限额。

当前一段时期最高支付限额仍按原标准30万元执行，新设置特困、低保、易返贫致贫等困难群体最高支付限额50万元。随着城乡居民人均可支配收入的提高，逐步自然过渡到不高过全省上年度城乡居民人均可支配收入的6倍。

（四）优化分段设置报销比例。

大病保险向高额医疗费用患者进行倾斜，起付线以上部分报销比例不低于65%，个人自付的医疗费用报销比例随分段标准提高而提高。分段及报销比例基本标准：起付线1.2万元（含）-4万元（不含）报销比例从原来的60%提高至65%，4万元（含）-7万元（不含）报销比例统一调整至75%，7万元（含）-10万元（不含）报销比例统一调整至85%，10万元以上（含）报销比例90%。

（五）明确大病保险支付范围。

全面贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，大病保险支付范围按照基本医疗保险规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。大病保险保障范围为参保人员一个自然年度内住院和门诊慢性特殊疾病累计发生的个人合规自付费用，基本医保起付线以下部分、乙类先行自付费用（含国家谈判药品）、医用耗材定额内先行自付部分等超支付标准自付费用以及基本医保异地就医降低比例部分和省内不按规定转诊降低比例部分等不纳入大病保险支付范围。参保人员跨年度住院发生符合大病保险报销的医疗费用，计算日期以出院日期为准。

（六）巩固落实倾斜保障。

对特困人员、低保对象、易返贫致贫人口等困难群体，大病保险起付标准减半，支付比例各分段提高5个百分点。

（七）实施时间。

第一阶段：从2026年8月1日起，将基本医保起付线以下部分、乙类先行自付费用（含国家谈判药品）、医用耗材定额内自付部分等超支付标准自付费用调出大病保险保障范围。第二阶段：从2026年10月1日起，将基本医保异地就医降低比例部分和省内不按规定转诊降低比例部分不纳入大病保险支付范围，执行新的分段设置报销比例政策，设定困难群体最高支付限额。第三阶段：从2027年1月1日起，调整起付线标准。

二、征求公众意见范围及主要事项

（一）征求公众意见范围：全省城乡参保居民、低保、特困、易返贫致贫等困难群体；各基层组织、医保经办单位及其他与本次大病保险制度改革相关的利益群体。

（二）征求公众意见的主要事项：

1.本次城乡居民大病保险改革政策对群众就医负担、医疗保障待遇带来的影响；

2.本次大病保险筹资、起付线、报销分段、报销范围、困难群体封顶线等调整内容对自身合法权益的影响；

3.本次政策落地实施可能产生的社会稳定风险、涉及人群及影响程度；

4.您对本次大病保险改革的总体看法、意见及优化落地的合理化建议。

三、公示说明

（一）反馈方式：公示期间，公众可通过电话、信函、网络参与、电子邮件等方式向评估机构反馈，表达对该决策涉及社会稳定风险的意见、建议和诉求，对您的意见建议，我们将根据实际情况，在稳评工作中予以认真研究和分析。

（二）公示期限：自发布本公示之日起15天，即2026年7月8日至7月22日。

四、意见反馈联系方式

评估责任单位：海南省医疗保障局

联系人：吕生良    电话：0898-66727737

邮箱：hnsybjdybzc@163.com

评估实施单位：海南海法社会稳定风险评估有限公司

联 系 人：彭工    单位电话：0898-65358786

邮箱：hfwp001@163.com

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海南省医疗保障局

2026年7月10日