各市县医疗保障局、卫生健康委、医疗保险服务中心，各定点医疗机构：    

为深入贯彻以人民健康为中心的发展思想，坚持医保惠民、服务便民导向，前移慢病防治关口，有效减少高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者并发症和合并症发生，根据《国家医保局 国家发展改革委 国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号），以及我省关于“两病”门诊用药保障、门诊慢特病规范管理相关工作要求，聚焦参保群众就医用药急难愁盼问题，省医疗保障局、省卫生健康委、省医疗保险服务中心决定进一步优化“两病”医疗保障惠民便民服务，推动优质医保服务下沉基层，切实提升参保群众“两病”医疗保障获得感、幸福感、安全感。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

（一）提升认定服务效率。下放门诊慢特病认定权限，简化认定流程、压缩办理时限，实现参保群众认定服务“就近办、快速办、一次办”。

（二）提升用药保障质效。强化定点医疗机构药品配备，优化药品供应目录，畅通配送渠道，确保群众常用、急需的“两病”合规药品足额供应、及时可得。

（三）提升长期处方服务。明确长期处方开具条件，规范长处方开具流程，提升基层医疗机构服务能力，切实减少患者频繁就诊、取药负担。

二、主要措施

（一）优化“两病”门诊慢特疾病资格认定服务

1. 扩容认定机构，推动就近办理。各市县要在落实前期“两病”门诊慢特疾病认定权限下放一级定点医疗机构的基础上，逐步将“两病”认定权限下放至符合条件的未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心（含参照卫生院管理的农场医院），做到符合条件的基层机构应接尽接、认定权限应放尽放，努力把认定服务下沉至群众“家门口”，实现群众“两病”服务“少跑腿、就近办、便捷办”。建立并执行抽查机制，明确抽查人、职责权限、抽查范围与内容，定期抽查核查“两病”门诊慢特疾病认定情况。（牵头单位：省医疗保险服务中心；责任单位：各市县医疗保险服务中心）

2. 精简认定材料，推行便捷办理。经办部门要全面取消非必要证明材料，依托海易办、海南医保APP、微信小程序开通线上认定通道，符合条件患者可直接上传病历、检查检验结果完成申请，积极推行线上办理。对既往确诊并规范治疗、指标已控制稳定的患者，可结合历史诊疗资料或基本公共卫生服务健康随访管理资料予以认定，实现便捷办理、即时办结。（牵头单位：省医疗保险服务中心；责任单位：各市县医疗保险服务中心）

3. 统一认定标准，强化业务培训。经办部门要统一全省“两病”认定所需材料清单和审核流程，组织基层医护及经办人员开展医保政策、系统操作等专项培训，确保认定工作规范统一、精准高效，杜绝错认、漏认、滥认。（牵头单位：省医疗保险服务中心；责任单位：各市县医疗保险服务中心）

4. 深化数据赋能，开展“政策找人”。各市县要依托“三医联动一张网”、医保信息平台和诊疗大数据智能筛查，主动识别符合“两病”认定条件但未申请人员，通过短信、医疗机构提醒等方式引导及时办理，推动应认尽认、应享尽享。（牵头单位：省医疗保险服务中心、省医疗保障局、省卫生健康委；责任单位：各市县医疗保险服务中心、医疗保障局、卫生健康委）

（二）强化基层“两病”用药保障能力

5. 严管集采落地，释放改革红利。各市县医保部门要持续巩固药品集中带量采购成果，扩大集采药品“三进”工作覆盖范围，深化医保与医药企业直接结算，重点关注“两病”药品，压实各定点医疗机构报量、履约、使用责任、健全供应保障机制，确保集采药品优先配备、优先使用、不断档、不缺货。（牵头单位：省医疗保障局；责任单位：各市县医疗保障局）

6. 坚持“四个优先”，保障合理用药。各市县要推动定点医疗机构为“两病”参保患者用药时，优先选用医保甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价品种、集采中选药品，并将其纳入定点医疗机构协议管理范畴，严禁以药占比、药品品种数量、医疗费用管控等为由，限制“两病”药品正常供应与临床合理使用。推动定点医疗机构临床必需“两病”用药应配尽配、应采尽采、应用尽用。（牵头单位：省医疗保障局、省卫生健康委；责任单位：各市县医疗保障局、卫生健康委）

7. 打通用药衔接，实现上下协同。各市县要推动基层医疗机构用药目录与二级以上医院有效衔接，优化基层用药考核机制，确保基层能配药、配好药、配足药。以城市医疗集团、紧密型县域医共体建设及省级医疗资源下沉为抓手，加快推进“中心药房”建设和药品统一目录、统一采购、统一配送、统一支付、统一监管、统一结算的“六统一”管理。鼓励各市县积极探索“云药房”等“互联网+”药品服务模式，着力解决基层医疗机构药品配备不齐或临时短缺问题。（牵头单位：省医疗保障局、省卫生健康委；责任单位：各市县医疗保障局、卫生健康委）

（三）全面推行“两病”长期处方医保服务

8. 明确适用条件，规范医保结算。由省卫生健康委牵头修订我省长期处方管理有关目录，推动卫生健康和医疗保障政策取向一致性。各市县要全力支持定点医疗机构对临床诊断明确、病情稳定、用药方案固定、用药依从性良好的“两病”参保患者，按规定开具最长不超过12周的长期处方，同步优化就医购药服务，强化用药指导与健康监测；严格执行长期处方管理要求，处方不跨年度、不重复开具，符合规定的长期处方费用纳入医保支付范围并按政策即时结算。长期处方相关费用不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核，严禁各个定点医疗机构擅自设置门槛条件拒绝为符合条件的患者开具长期处方。医保经办部门要加强定点协议管理，将落实“两病”长期处方管理纳入定点协议日常核查内容和年终考核重要指标，切实压实定点医疗机构主体责任。（牵头单位：省卫生健康委、省医疗保障局、省医疗保险服务中心；责任单位：各市县卫生健康委、医疗保障局、医疗保险服务中心）

9.推动服务下沉，扩大覆盖范围。在继续落实好二、三级定点医疗机构长期处方管理的基础上，推动将“两病”长期处方开具权限下放乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构。探索依托医保信息平台实现长期处方信息实时上传、共享互认，支持城市医疗集团、紧密型县域医共体内部处方流转、药品调配，确保基层定点医疗机构长期处方“开得出、配得到、报得了”。（牵头单位：省卫生健康委、省医疗保障局；责任单位：省医疗保险服务中心，各市县卫生健康委、医疗保障局、医疗保险服务中心）

（四）加强政策宣传与健康管理服务

10. 多维宣传普及，提升政策知晓率。构建线上线下一体化宣传矩阵，编制“两病”门诊治疗待遇保障政策指引，利用官网、公众号、短视频、乡村广播、宣传栏等载体开展常态化宣传，组织宣讲团进机关、进企事业单位、进乡村、进社区、进家庭精准解读，确保群众“看得懂、用得上、享得到”。（牵头单位：省医疗保障局、省卫生健康委、省医疗保险服务中心；责任单位：各市县医疗保障局、卫生健康委、医疗保险服务中心）

11. 协同开展筛查，实现早诊早保。各市县卫生健康部门要结合国家基本公共卫生服务项目和省“2+3”健康服务包项目，建立常态化筛查机制，面向35岁以上常住城乡居民免费开展“两病”筛查，做到早发现、早诊断、早治疗、早纳入保障，降低并发症发生率。（牵头单位：省卫生健康委；责任单位：各市县卫生健康委、医疗保障局、医疗保险服务中心）

12. 联动家庭医生，强化全周期管理。各市县要切实发挥家庭医生“健康守门人”作用，将基本公共卫生、健康管理和基本医疗服务纳入家庭医生签约基本服务包范围，认真落实家庭医生长处方开具、用药指导、健康教育等签约核心任务，切实提升“两病”患者规范治疗和健康管理水平。（牵头单位：省卫生健康委、省医疗保障局、省医疗保险服务中心；责任单位：各市县卫生健康委、医疗保障局、医疗保险服务中心）

13. 推广医保电子凭证，实现“一码通行”。各市县要全面推行医保电子凭证在“两病”诊疗、购药、结算全流程应用，取消实体卡限制，实现扫码就医、扫码报销、一站式结算。（牵头单位：省医疗保障局、省医疗保险服务中心；责任单位：各市县医疗保障局、医疗保险服务中心）

（五）全流程监管守护基金安全

14. 强化流程监管，守牢基金安全。各市县要充分运用医保智能审核系统，加强对长期处方开具、用药、结算实行全程动态监测、自动预警，重点防范重复开药、超量开药、虚假诊疗等违规行为。对于在“两病”门诊慢特病认证和长处方开具过程中出现的弄虚作假、欺诈骗保行为，将严厉打击，并严肃追究相关人员责任。（牵头单位：省医疗保障局；责任单位：省医疗保险服务中心，各市县医疗保障局、医疗保险服务中心）

15. 强化联合监管，规范诊疗行为。发挥好我省“三医”协同发展和治理机制作用，将“两病”药品供应保障列入联席会议议题定期研究调度。建立医疗保障、卫生健康、药品监管联合监管机制，开展专项检查，严厉打击虚开费用、过度诊疗、重复开药、倒卖药品等违规违法行为。打通信息化堵点，实现“两病”门诊慢特病诊疗协议定点医疗机构之间对备案患者就诊、处方等情况的数据共享，杜绝患者跨医疗机构重复就诊开药的情况。（牵头单位：省医疗保障局、省卫生健康委、医疗保险服务中心；责任单位：各市县医疗保障局、卫生健康委、医疗保险服务中心）

16. 精准管控基金，确保平稳运行。建立“两病”医保基金动态监测和风险预警机制，不断完善“两病”医保待遇政策和支付方式，提高基金使用效益，坚决守护群众“看病钱”“救命钱”。（牵头单位：省医疗保障局；责任单位：省医保服务中心，各市县医疗保障局、医疗保险服务中心）

三、工作要求

（一）加强工作领导。各市县医保、卫健部门要深刻认识进一步优化“两病”医疗保障服务对于健康海南建设和全省人均预期寿命提升的重要意义，切实加强工作领导，加强部门联动，压实工作责任，形成工作合力，确保把“两病”医保惠民便民政策落到实处。

（二）强化组织实施。各级经办机构要坚持问题导向、效果导向，精心组织实施，严格统一政策执行口径，规范经办服务标准，强化信息赋能，持续优化便民服务举措，不断增强群众获得感。

（三）加强督导评估。各市县要建立常态化督导评估机制，定期对“两病”医保惠民政策落实执行情况进行评估，及时发现存在问题，及时纠正执行偏差，执行中出现的重大问题及时向省级部门汇报。省医保局将适时联合相关部门对工作推进不力的单位进行通报约谈。

（四）健全长效机制。各市县要将做好“两病”医保便民惠民服务作为一项长期的工作持续推进，并以“两病”为突破口，不断完善分级诊疗制度，同时持续抓好基础慢性病健康管理，切实减少患病群众并发症和合并症发生风险，让群众少得大病、晚得大病。

海南省医疗保障局           海南省卫生健康委员会

海南省医疗保险服务中心

2026年6月22日