各市、县、自治县医疗保障局：

为贯彻落实国家医疗保障局《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》(医保发〔2024〕24号)精神，我局修订了《海南省医疗保障基金社会监督员管理办法》，业经2025年1月13日局务会审议通过，现印发给你们，请参照本办法，结合当地实际进一步完善医疗保障基金社会监督员制度，抓好社会监督员管理工作。

海南省医疗保障局

2025年1月24日

海南省医疗保障基金社会监督员管理办法

第一章 总　则

第一条  为强化体制机制和管理创新，鼓励和支持社会各方面参与医疗保障基金监督，进一步规范社会监督员管理，促进社会监督员履职，推动医疗保障基金社会监督作用更好发挥，筑牢医疗保障基金监管群众基础，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动，依据国家医疗保障局《关于加强医疗保障基金社会监督员管理工作的指导意见》(医保发〔2024〕24号)，制定本办法。

第二条  本办法中的医疗保障基金社会监督员，是指通过各级医疗保障行政部门公开选聘、特邀选任、个人自荐、单位推荐并自愿参与医疗保障基金监督的社会各界人士。

第三条  省医疗保障局负责省级医疗保障基金社会监督员的选任和管理工作，监督指导市县医疗保障局开展社会监督员的选任和管理工作。各市县医疗保障局负责本市县医疗保障基金社会监督员的选任和管理工作，指导社会监督员开展本市县的监督活动。

第二章　选任条件

第四条 选任条件

(一)具有中华人民共和国国籍，年龄为22周岁以上、65周岁以下，身体健康;条件优秀的适当延长年龄。

(二)拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观;

(三)坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密。因犯罪受过刑事处罚的人员、因违反治安管理处罚法受过行政治安处罚的人员、被开除中国共产党党籍的人员、被开除公职的人员、严重违法违纪人员、被依法列为失信联合惩戒对象的人员，不得报名应聘。

(四)关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规;

(五)有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责;

(六)具有医药、法律、财务、审计、信息管理等专业技能者优先。

第三章　选任方式

第五条 社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。

第六条 按照自愿原则，社会监督员候选人通过公开选聘、特邀选任、个人自荐、单位推荐等四种方式产生。

第七条  医疗保障行政部门定期在新闻媒体、官方网站、自媒体公众号等渠道向社会公开发布选聘通知公告，以公开选聘或个人自荐形式征集候选人;同时发函至人大、政协、卫生健康委、中医药局、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，以特邀选聘或单位推荐的形式征集候选人。

第八条 申请人申请社会监督员时，应当填写《海南省医疗保障基金社会监督员审批表》《承诺书》，并承诺填写内容真实、有效。

第九条 医疗保障行政部门综合考虑候选人专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况，同时突出候选人的专业性和代表性，审核择优选聘。

第十条 医疗保障行政部门实行主动公开选任名单公示制度，向社会监督员颁发聘书。

第四章 工作职责

第十一条 社会监督员主要工作职责

(一)对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医疗保障政策、优化医疗保障管理、强化基金监管等建议;

(二)对全省定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务、使用医疗保障基金，以及参保人员获取医疗保障待遇、使用医疗保障基金等情况进行监督，发现并及时反馈医疗保障基金使用违法违规行为线索;

(三)学习了解医疗保障基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识，协助宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识;

(四)根据医疗保障部门安排部署，积极参加培训、座谈、调研、监督检查等活动;

(五)关注民声舆情，反映社会各方对医疗保障基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。

第十二条 社会监督员可对下列内容开展监督活动

(一)对医疗保障行政部门及工作人员的监督

1. 不按规定组织开展医疗保障行政执法检查工作;

2.  将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密;

3. 在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊等违反廉政规定的情况。

(二)对医疗保障经办机构及工作人员的监督

1. 违反经办窗口工作纪律或服务质量不佳等行风建设方面的情况;

2. 未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责;

3. 违反廉政规定的情况;

4. 其他违反基本医疗保障制度规定的行为。

(三)对定点医药机构的监督

1. 分解住院、挂床住院;

2. 违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

3. 重复收费、超标准收费、分解项目收费;

4. 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

5. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

6. 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

7. 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

8. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

9. 虚构医药服务项目;

10. 造成医疗保障基金损失的其他违法行为或其他骗取医疗保障基金支出的行为。

(四)对参保人的监督

1. 将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;

2. 重复享受医疗保障待遇;

3. 利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

4. 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

5. 造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第五章　工作纪律

第十三条 社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行。

(一)社会监督员对定点医药机构进行监督时，应当注意方式方法，不得借社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益;

(二)社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息;

(三)社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与各级医疗保障行政部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题;

(四)社会监督员不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会监督无关的活动;

(五)社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物;

(六)其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第十四条 社会监督员实施监督，可采取事先通知或暗访形式实施监督。

第六章　管理机制

第十五条 社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。

第十六条 社会监督员的任期为三年。任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续任;到期未续任则自然解聘。

第十七条 医疗保障行政部门实行社会监督员考核退出机制，建立稳定的社会监督员库并实行动态管理。社会监督员有下列情形之一的，停止任用：

(一)违反本办法第五章第十三条内容之一的;

(二)申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的;

(三)因个人的原因无法胜任社会监督员工作的;

(四)本人提出申请要求停止聘任的;

(五)任用期满未续任的;

(六)因违法违规使用医疗保障基金被医疗保障行政部门处理的人员;

(七)其他原因需要停止任用的。

第七章　工作制度

第十八条  建立联系制度。社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议应当及时向本级医疗保障行政部门反映，医疗保障行政部门应当按职责分工及时办理并反馈查处情况;各级医疗保障行政部门根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障相关活动。

第十九条  建立会议制度。各级医疗保障行政部门定期召开社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议;可结合工作实际，及时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。

第八章　附　则

第二十条 各级医疗保障行政部门要根据工作需要加强社会监督员工作保障，为社会监督员履职提供便利条件;社会监督员参与监督检查等工作可予以经费保障。

第二十一条 社会监督员工作为公益属性，社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照《海南省医疗保障局  海南省财政厅关于印发<海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则>的通知》(琼医保〔2023〕70号)有关规定执行。

第二十二条  各级医疗保障行政部门建立健全社会监督激励机制，社会监督员在工作中表现突出有显著成绩的，由医疗保障行政部门对该监督员予以表扬，并将表彰情况通报所在单位;社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。

第二十三条  本办法由省医疗保障局负责解释，自2025年2月1日起施行，《海南省医疗保障局关于印发<海南省医疗保障基金社会监督员管理办法(试行)>的通知》(琼医保〔2021〕101号)同时废止。

附件：1. 海南省医疗保障基金社会监督员审批表

      2. 承诺书

      3. 海南省医疗保障基金社会监督情况登记表