各市、县、自治县医疗保障局、医保服务中心，省医保服务中心，各定点医药机构：

为进一步规范我省医保定点医药机构外配处方管理工作，推动电子处方流转，维护参保人合法权益，坚决守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”，根据《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》规定，结合我省实际，现将有关工作要求通知如下：

一、高度重视，积极引导

近期，国家医保局组织的专项飞行检查发现一些定点医药机构外配医保药品处方管理粗放，虚假处方、超量开药等现象屡有发生，因此须加强外配处方规范管理，各有关部门要充分认识此项工作的重要性，以高度负责的态度做好医保电子处方中心接入和外配处方管理工作，确保医保基金安全运行。各市县医保部门要坚持问题导向，加大相关政策宣传和典型案例曝光，引导参保人积极配合、共同监督，形成良好工作氛围。

二、规范服务，加强管理

(一)医保部门。各市县医保经办机构要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店外配处方之间“对账”，发现违法违规问题，及时上报医保行政部门，按规定进行相应处理;对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构，各市县医保行政部门要重点加强政策指导和监督检查。

(二)定点医疗机构。应按照相关要求和医保协议约定配备诊疗所需药品，暂时无法配备但确需使用的，要开具电子处方为参保人提供外配服务;处方上传至医保电子处方中心;将涉及参保人的所有外配处方留案备查，保存期限不少于2年;定期汇总分析涉及参保人的外配处方情况，发现医务人员处方行为不规范的予以提醒、批评和教育，发现参保人冒名开药、重复开药、超量开药或利用医保报销待遇转卖药品的，及时向属地医保部门举报。

(三)定点零售药店。通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂，电子处方存档备查;执业药师或药师应认真检查处方的真实性、合法性、规范性，核准处方用药信息、有效期等以及参保人信息，发现问题的可以拒绝调剂，并及时向属地医保部门反映存疑外配处方线索;药品追溯码信息“应扫尽扫”，确保调剂外配处方药品可追溯。

三、推动流转，明确待遇

定点零售药店凭我省定点医疗机构电子外配处方销售的药品，符合规定的可纳入医保统筹基金支付范围，暂不接受省外的医疗机构外配处方;在使用医保统筹基金结算时，须凭实体定点医疗机构电子外配处方或依托我省实体定点医疗机构的互联网医疗机构电子外配处方销售。

四、聚焦重点，专项治理

各市县医保部门2024年12月1日前，针对门诊慢性特殊性疾病保障、城乡居民门诊“两病”用药机制开方药品，以及其他金额高、费用大、欺诈骗保风险高的开方药品开展一次专项检查。要运用大数据手段实时监测分析开方药品使用情况，重点关注单个处方开药剂量大、涉及医保基金支出金额高，同一参保人在一定时间范围内或者多家定点零售药店重复购药，重点医院、重点科室医保医师开方数量明显不符合常理等异常行为，有针对性的开展现场核查。

对检查发现的定点医药机构和参保人违法违规问题，要依法依规快查快处，对涉及诱导消费、协助他人冒名就医购药或者以骗取医保基金为目的将保健品、生活用品、非医保药品等串换为医保药品等违法违规行为的机构，要第一时间将医保基金损失追偿到位，并按照有关规定及时中止或者解除医保服务协议，涉案金额达到相应额度的应移送公安机关追究法律责任。坚决打击医患合谋欺诈骗保，对参与欺诈骗保的参保人可采取开展医保法治教育、让其作出遵守医保基金使用规定的承诺、一定时限内在医保信息平台上列入特殊关注人员名单、暂停其医疗费用联网结算等管理措施等方式予以教育和惩戒。

海南省医疗保障局

2024年10月18日