各市、县、自治县医疗保障局，省医保服务中心，省公共资源交易服务中心，有关医药机构，相关企业: 

为提高医药采购资金使用效率和透明度，完善药品耗材采购全链条管理，优化医药购销领域营商环境，现将《海南省医保基金与医药企业直接结算医药货款工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

海南省医疗保障局       海南省医疗保险服务中心

2024年8月21日

（此件主动公开）

海南省医保基金与医药企业直接结算

医药货款工作实施方案

为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）、《国家医保局等八部委关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》（医保发〔2021〕31号）和《海南省医疗保障局等八部门关于印发<海南省支持创新药械发展的若干措施>的通知》（琼医保发〔2024〕1号）等文件精神，确保药品、医用耗材、创新药械货款（以下简称“医药货款”）及时支付，降低医药流通成本，提高供应保障能力，结合我省实际，制定本方案。

一、总体目标

按照党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的重大决策部署，以实行医药货款由医保基金与医药生产、配送企业（以下简称“医药企业”）直接结算为抓手，提高医药采购资金使用效率和透明度，完善医药采购全链条管理，优化医药购销领域营商环境，促进医药行业健康发展，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

二、基本原则

（一）统一标准，联动实施。省医保行政部门统筹安排直接结算工作实施范围等相关工作，建立全省统一的医药货款结算信息平台（以下简称“结算平台”）。医保经办机构根据结算平台推送的已完成配送的医药货款信息将对应货款拨付给医药企业，并做好与定点医疗机构的医保基金清算工作。各相关单位根据职责分工配合工作实施。

（二）规范管理，公开透明。定点医疗机构与医药企业的采购、配送及结算全流程在线操作，全程留痕，公开透明。

（三）先易后难，分步实施。从集中采购药品、医用耗材和创新药械着手，在全省定点医疗机构开展直接结算工作；同时选取文昌市作为试点，其辖区内的定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材纳入直接结算范围，总结经验适时全省推行。

三、直接结算实施范围

全省定点医疗机构执行国家、省级集中采购的药品、医用耗材和所采购的创新药械；文昌市辖区内的定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材。

四、工作任务

（一）建立统一的结算平台

省医保行政部门负责在海南省医保信息平台招采子系统中建立全省统一的结算平台，实现与医疗保障系统数据互联互通，确保医药货款结算业务全流程在线操作。

（二）实行统一的医药货款直接结算流程

1.【确认医药配送情况】医药产品交货验收后，定点医疗机构在结算平台进行入库信息、采购数据及相关票据审核确认已配送医药产品情况。

2.【对账及生成结算数据】医药企业每月15日前在结算平台发起上月定点医疗机构已确认配送的医药产品的结算申请，结算平台每月15日自动生成对账单并提醒医疗机构及时对账，医疗机构应于每月月底前在结算平台完成对账复核，双方确认后生成结算数据，未及时确认的由系统默认生成结算数据，造成的支付款差错由医药企业及医疗机构自行解决。

3.【支付】医保经办机构从每月与定点医疗机构的医保基金结算款中扣减医药货款数拨付给医药企业，剩余部分再拨付给医院。优先从拨付给定点医疗机构的职工医保结算费用中扣减，未发生职工医保费用结算或职工医保结算费用不足以扣减的，从拨付给定点医疗机构的城乡居保（含大病）结算款中扣减拨付。当月医院的医保基金结算款不足以扣减医药款的，按等比例分配给各医药企业，并继续扣减下个月结算款，直至扣减完毕。

4.【收款确认】医保经办机构将拨付结果发送至结算平台，医药企业在收到货款后的15天内在结算平台进行收款确认，结算平台生成结算完成信息。未及时确认的，暂停直接结算业务，确认后，可恢复其直接结算业务。

5.【差价处理】医疗机构与医药企业之间因集采产品退换货、调价等原因产生的价差，经医疗机构与医药企业双方确认后，次月在应付给医药企业的直接结算货款中相应抵扣。

6.【退单处理】在支付环节因药企提供的银行账户信息错误，需进行业务回退至结算平台，结算平台更新账户信息后再重新将结算信息、银行账户信息发送至医疗保障系统进行重新支付。

（三）建立自行结算货款监测机制

未纳入医保基金直接结算范围的医药货款，由医药企业根据购销合同相关约定，通过结算平台向医疗机构发出结算申请，医疗机构同步审核，系统自动生成对账单，双方复核无异议，由医疗机构将货款拨付至医药企业账户。医保部门对医疗机构货款支付情况实时进行监测。

五、部门职责

（一）医保行政部门。省医保行政部门负责建立全省统一的结算平台，做好医保业务基础子系统与招采子系统对接；负责指导全省定点医疗机构、医药企业开展医药货款直接结算工作。市县医保行政部门负责辖区内定点医疗机构、医药企业开展医药货款直接结算工作的落地、监督管理。

（二）医保经办机构。省医保经办机构负责统一组织实施全省医药货款直接结算工作，按照方案要求制定统一的经办结算流程并报省医保局行政部门同意后实施。市县医保经办机构负责辖区内定点医疗机构（省属医疗机构由省医保经办负责）与医药企业医药货款直接结算的具体工作。

（三）省公共资源交易中心。负责做好药品、医用耗材、创新药械挂网等具体实施工作；组织医药企业与医疗机构在结算平台签订补充购销协议，明确实施直接结算工作中各方权利和义务。

（四）医药企业。按照与定点医疗机构合同约定的时间和采购需求将药品、医用耗材、创新药械配送到位；在结算平台及时维护上传医药企业收款银行账户信息、签订相关补充购销协议、上传交易票据、每月提交结算申请；药品、医用耗材、创新药械经定点医疗机构验收合格后，在结算平台与医疗机构完成对账，收到货款拨付后及时在结算平台确认收款。

（五）定点医疗机构。对采购药品、医用耗材、创新药械及时入库并进行对账确认，在结算平台签订相关补充购销协议，按合同约定时间向医药企业拨付自行结算货款。

六、保障措施

（一）强化组织领导，压实各方责任

实施医保基金与医药企业直接结算医药货款是提升医药货款支付效率，加快企业资金回笼，优化我省医药企业营商环境的重要举措，各相关单位要高度重视，加强组织领导，根据各自职责分工抓好工作，加强沟通协调，确保各项工作衔接顺畅，形成工作合力。

（二）做好跟踪指导，加强监督管理

医保行政部门负责做好直接结算业务的指导和监督工作。各级医保经办机构要与定点医疗机构签订医保服务协议补充条款，或在年度医保服务协议签订时增加相应条款，将药品、医用耗材、创新药械购销情况纳入协议管理；加强医保定点服务协议管理，发现定点医疗机构和医药企业存在不符合医保政策规定及违反医保协议约定行为的，应督促定点医疗机构和医药企业及时改正。直接结算工作纳入定点医疗机构医保基金结余留用考核、医药企业积分考核和信用评价。各级医保部门要强化医保基金监管，切实防止挤占挪用医保基金等违法违规行为。

本实施方案自2024年10月1日起执行，执行后发生的医药货款，次月由医药企业在结算平台提交结算申请。执行过程中，如遇国家和我省政策发生变化，按新的规定执行。