海南省医疗保障局关于公开征求《海南省医疗保障基金监管信用管理暂行办法（征求意见稿）》意见的公告

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），加快推进我省医疗保障基金监管信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管机制，我局组织起草了《海南省医疗保障基金监管信用管理暂行办法（征求意见稿）》,现面向社会公开征求意见。公众可在2021年4月30日前提出有关意见建议，以书面或邮件形式反馈我局。

地址：海口市国兴大道海南大厦农信楼5楼海南省医疗保障局基金监管处

电子邮箱:hnjjjgc@163.com

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海南省医疗保障基金监管信用管理暂行办法

（征求意见稿）

第一章 总则

第一条 为推进医疗保障基金监管信用体系建设，规范医疗保障基金监管信用管理工作，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》《海南省社会信用条例》《关于全面推进海南自由贸易试验区社会信用体系建设的实施方案》等相关规定，结合海南省医保基金管理使用实际情况，制定本办法。

第二条 海南省行政区域内医疗保障基金监管信用主体（以下简称“信用主体”）的信息归集、评价、发布、应用、修复等管理活动，适用本办法。

第三条 本办法所称医疗保障基金监管信用管理，是指医疗保障部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，运用公共信用信息和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定其医疗保障基金监管信用等级，实施信用监管、信用奖惩，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。

第四条 医疗保障基金监管信用管理应当遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享的原则，维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。

第五条 省级医疗保障行政部门统筹全省医疗保障基金监管信用管理工作，负责指导、协调推进全省医疗保障基金监管信用体系建设工作，负责制度建设、标准制定和系统开发等工作，负责组织开展信用评价并根据信用评价结果制定和实施奖惩措施。

市县医疗保障行政部门负责组织开展辖区内的医疗保障基金监管信用管理工作，负责本级医疗保障基金监管信用管理相关信息的采集、录入、审核和异议的受理，负责根据信用评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障经办机构依据职责权限，配合医疗保障行政部门实施协议相关的信息采集、录入、审核和异议的受理，根据信用评价结果实施奖惩措施。

各级医疗保障部门可委托符合条件的第三方信用服务机构开展对信用主体的信用评价工作。

第六条 本办法所称信用主体包括：

（一）医疗保障定点医疗机构；

（二）医疗保障服务人员，包括医师、护士（师）、药师等提供医疗保障服务并纳入医疗保障部门数据库管理的工作人员；

（三）医疗保障参保人；

（四）其他参与医疗保障活动的机构和个人。

信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章和协议约定，加强自律管理，规范医疗保障参与行为，履行社会责任。

信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障行政部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第七条 省级医疗保障行政部门负责建立医疗保障基金监管信用管理智慧平台，以数据标准化和应用线上化原则，为围绕信用管理的全流程，整合医疗保障领域各种信用信息资源，健全医疗保障基金监管信用信息数据库，实现信用信息的电子化采集、记录、存储和应用，并对接海南省公共信用信息平台，实现信用信息的共享互联。

第八条 鼓励各信用主体成立行业协会，建立医疗保障基金监管信用管理和教育制度，组织签署信用承诺书，开展信用知识培训和宣传活动，培育信用文化。

第二章 信用信息归集

第九条 各级医疗保障行政部门要针对信用主体建立医疗保障基金监管信用档案。信用档案内容应包含信用主体的基础信息、良好信息、失信信息、评价信息以及应纳入信用档案的其他信息。

第十条 信用主体的基础信息主要包括：

（一）医疗保障定点医疗机构基础信息主要包括下列内容：

1.法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、地址、经营范围及法定代表人、负责人、医保信用管理人员姓名、职务及身份证号码等信息；

2.行政许可、行政确认以及法定要求备案内容等信息；

3.主营业务、经营情况、资质情况、配套设施情况、人员情况等信息；

4.定点协议情况信息；

5.其他基础信息。

（二）医疗保障服务人员基础信息主要包括下列内容：

1.医疗保障服务医师基础信息主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点医师编号、医师执业证书编号、医师资格证书编号、执业类别、执业级别、执业范围等信息。

2.医疗保障服务护士（师）基础信息主要包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点护士（师）编号、护士（师）执业资格证书编号等信息。

3.医疗保障服务药师基础信息包括姓名、身份证号码、人员状态、执业定点机构名称、定点药师编号、药师资格证书编号、执业类别、资格证书类别、执业范围、药师注册证编号、注册时间、有效期等信息。

4.其他医疗保障服务人员的基础信息。

（三）医疗保障参保人基础信息主要包括姓名、身份证号码、社会保障卡号码、户籍地址、实际居住地址、工作单位及其他基础信息等内容。

（四）其他信用主体应当记入信用档案的基础信息。

第十一条 信用主体的良好信息主要包括：

（一）信用主体获得的各级人民政府及其部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表彰、奖励等信息；

（二）信用主体主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障行政部门查实的；

（三）信用主体作出的信用承诺；

（四）应当记入信用档案的其他良好信息。

第十二条 信用主体的失信信息主要包括：

（一）信用主体违反有关法律法规及政策规定的相关信息；

（二）信用主体违反医保服务协议的相关信息；

（三）信用主体违反诚信承诺的相关信息；

（四）应当记入信用档案的其他失信信息。

第十三条 信用主体的评价信息主要包括医疗保障行政部门、经委托授权参与评价工作的医疗保障经办机构或第三方信用服务机构对信用开展信用评价工作后产生的评价结果，包括信用等级、信用评分、各级指标评分等相关信息。

第十四条 信用信息通过信用主体申报，各级医疗保障部门采集，行业协会、相关部门、社会公众提供等途径进行采集，并分类、记录、储存。

其中，基础信息、良好信息和信用承诺相关信息主要由信用主体自主申报，行政处理相关信息和公共信用信息主要由医疗保障行政部门采集，协议履约相关信息由医疗保障经办机构采集。

信用信息提供方对所提供信息的真实性和完整性负责，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。

第三章 信用评价

第十五条 省级医疗保障行政部门负责组织制定各类信用主体的信用评价办法，明确信用评价指标标准、信用评价方式、信用等级定义等内容。

省级医疗保障行政部门可根据医疗保障基金监管实际情况，适时对各类信用主体的信用评价办法进行调整更新。

第十六条 信用评价应遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

第十七条 对定点医疗机构信用评价采用信用分值综合评分制，按照《海南省医疗保障定点医疗机构信用评价实施细则》（附件1）记分并实行加减分，按年度评定信用等级并实行动态管理。记分周期从每年的1月1日起至12月31日止，共12个月，记分周期届满，次年重新记分。原记分记录作为历史数据保存在信用档案中备查。

第十八条 对医保服务人员信用评价实行信用分值扣分制，并根据失信扣分情况进行动态管理。

医保服务医师信用评价按照《海南省医疗保障服务医师信用评价实施细则》（附件2）执行。

其他医保服务人员信用评价按照后续出台的信用评价办法执行。

第十九条 对参保人信用评价按照《海南省医疗保障参保人信用评价实施细则》（附件3）实行信用分值扣分制，并根据失信扣分情况进行动态管理。

第二十条 根据信用评价结果，将信用主体划分为A级（信用优秀）、B级（信用良好）、C级（信用关注）、D级（信用异常）四个等级。

第二十一条 信用评价分为定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一年，信用评价结果自公布之日起一年内有效；信用评价有效期内将根据信用主体的信用信息，动态跟踪及时调整信用等级。

第二十二条 评价工作应严格按照各类信用评价主体的信用评价办法执行；应以线上线下相结合，逐步向线上化、自动化转变的方式开展；应通过医疗保障基金监管信用管理智慧平台自动生成评价结果并进行信息归档。

第四章 信用信息公开

第二十三条 信用信息通过公示、授权查询、政务共享等方式公开。

第二十四条 信用信息以公开为基本原则，法律、法规另有规定的除外。

依法应当公开的信用信息，通过海南省公共信用信息平台或医疗保障部门门户网站向社会公开，并可按照信用信息查询的有关规定进行查询。

依法不能公开的信用信息，信用主体可通过医疗保障基金监管信用管理智慧平台查询自身信用信息。经信用主体授权同意并约定用途后，可向第三方提供。

第二十五条 省级医疗保障行政部门于每年3月1日前，在门户网站上对上一年度直接参与医保基金使用的信用主体的信用评价结果进行公示，公示期为5个工作日。

公示期内，信用主体对公示的信用评价结果有异议的，可通过线上或线下途径向医疗保障行政部门提出异议申诉（附件4）。

医疗保障行政部门自收到异议申诉及证明材料后，在10个工作日内对受理的异议申诉完成复核，并反馈复核意见（附件5）。

公示无异议或异议申诉处理结束后，省级医疗保障行政部门在5个工作日内将评价结果通过门户网站对外发布，并在10个工作日内推送至海南省公共信用信息平台。

第五章 信用信息应用

第二十六条 建立以信用为基础的新型监管机制，根据信用评价结果，实施分级分类监管。在“双随机、一公开”监管中引用信用评价结果，对于信用优秀的主体，降低抽查比例、检查频次；对于信用良好的主体，抽查比例、检查频次保持不变；对于信用关注的主体，提高抽查比例、检查频次；对于信用异常的主体，进行全覆盖检查。

第二十七条 对于信用等级为信用优秀的信用主体，可以给予以下激励措施：

（一）在省级医疗保障行政部门门户网站进行公示宣传；

（二）对机构类信用主体，在监督检查、结算拨付、预算管理等方面给予激励措施；

（三）对个人类信用主体，提供信用医疗、信用贷款、容缺办理等措施；

（四）将守信信息推送至海南省公共信用信息平台；符合联合激励标准的，报省社会信用体系建设联席会议办公室，会同有关部门进行联合激励；

（五）法律、法规、规章规定的其他激励措施。

第二十八条 对信用等级为信用关注的信用主体，可以给予以下惩戒措施：

（一）警示约谈，要求限期整改；

（二）将信用主体列为重点监控和监督检查对象，作为日常监督检查或抽查的重点，增加检查频次,在结算拨付、预算管理等方面给予惩戒措施；

（三）个人类信用主体中的医保服务人员暂停其医保服务资格，参保人改变医保结算方式等方面给予惩戒；

（四）法律、法规、规章规定的其他惩戒措施。

第二十九条 对信用等级为信用异常的信用主体，可给予以下惩戒措施：

（一）在省级医疗保障部门门户网站向社会公开机构类信用主体失信信息，有效期为1年；

（二）签订医保服务协议的，解除协议，被解除协议的医疗机构3年内不得再申请医保定点；

（三）将失信信息推送至海南省公共信用信息平台；通报行业主管部门及纪检监察、组织人事等部门，实施信用记录与考核、职务职称晋升挂钩；

（四）禁止机构类信用主体法定代表人、主要负责人、实际控制人、直接责任人或个人在有效期内从事涉及医疗保障基金的相关活动；

（五）法律、法规、规章规定的其他惩戒措施。

第三十条 医疗保障行政部门应积极参与社会信用体系建设，依靠海南省社会信用体系建设联席会议加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，推动医疗保障基金监管信用与其他社会信用联动管理。

第六章 信用修复

第三十一条 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响，符合规定条件，按照规定程序，依申请获准停止失信记录公示和重塑信用的行为。

第三十二条 失信的信用主体在失信信息公示期限内，按照有关规定对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向做出失信认定的医疗保障行政部门提出修复申请。失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

失信主体可通过线上线下的途径，向做出失信认定的医疗保障行政部门提出信用修复申请并提交以下材料：

（一）信用修复申请表（附件6）和信用修复承诺书；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料；

（三）信用报告、信用培训记录等材料。

第三十三条 作出失信认定的医疗保障行政部门应当在受理信用主体信用修复申请后 10 个工作日内反馈处理意见，情况复杂的可以延长最多不超过 30 个工作日。对于符合信用修复条件的予以修复，并在官方网站进行公示，公示期限为 5 个工作日。不符合信用修复条件的不予修复，并书面告知（附件7）。公示期满无异议的，按程序信用修复，书面告知（附件8），并停止公示其失信记录，报送同级信用管理部门。按照法律法规不适用信用修复的，不予以信用修复。

第七章 法律责任

第三十四条 医疗保障部门、受委托进行医疗保障基金监管信用管理或信用评价的机构及其工作人员，应当依法履职，确保信用管理工作合法有序开展。对徇私舞弊、玩忽职守，不完整及时或以不正当手段归集信用信息，虚构、篡改或者违规删除信用信息，违规披露或者泄露信用信息，不严格落实信用奖惩规定的相关责任人，按照有关规定给予党纪、政纪处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附则

第三十五条 本办法由海南省医疗保障局负责解释。

第三十六条 本办法自2021年7月1日起施行，有效期2年。

附件:1.定点医疗机构信用评价实施细则

2.医疗保障服务医师信用评价实施细则

3.医疗保障参保人信用评价实施细则

4.异议信息处理申请表

5.异议信息处理结果反馈表

6.信用修复申请表

7.不予信用修复告知书

8.信用修复确认通知书