海南省定点零售药店医疗保障服务协议(2025年版)全文分总则、药械服务、费用结算、药械价格与集采、医保信息系统、医保绩效考核、违约责任、附则等八大章77条。2024年版协议全文分总则、医保基础管理、药械服务、医保费用结算、药械配售监管、信息系统、违约责任、附则等八大章59条。

一、核心差异

(一)违约责任情形与违约金

1.2025年版

违约情形细化为五大类66条，其中约谈并督促整改的情形13条;暂停结算医保费用，督促限期整改的情形12条;不予支付或追回已支付的医保费用，可要求支付10%违约金的情形8条;不予支付或追回已支付的医保费用，给予中止医保协议处理，可要求支付20%违约金的情形14条;不予支付或追回已支付的医保费用，给予解除医保协议处理，可要求支付30%违约金的情形19条。

2.2024年版

违约情形分为三类42条，未设置违约金标准。

(二)追溯码、进销存等数据上传要求

1.2025年版

(1)追溯码：药店应严格按照有关规定，对经营的所有药械，在购进、销售(含线上线下)、库存所有环节，准确采集、核验、上传所有药械追溯码信息至医保信息平台。医保经办机构有权接入药店信息系统查询所有药械追溯原始信息。

(2)进销存：药店应全流程记录经营的所有药械的购进、销售、库存信息，并实时上传至医保信息平台。进销存系统应有详细的药械销售信息，包括流水号、姓名、销售明细、金额、准确时间、收款方式等。医保经办机构有权接入药店信息系统查询上述原始信息。药店应保管凭证、票据、出入库记录等药械进销存原始材料不少于2年。

(3)保障上传数据的及时性和准确性，配合开展数据治理相关工作;特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传。

2.2024年版仅要求“应扫尽扫” 追溯码，未明确全流程覆盖和接入药店信息系统查询原始信息权限。

(三)质量保证金

1.2025年版

1.预留药店费用的5%作为质量保证金，返还比例与考核结果挂钩，返还标准：考核优秀返还100%，良好80%，合格60%，不合格 0%。
    2.2024年版
    1.预留比例为 10%，返还标准：考核优秀返还100%，良好90%，合格  70%，不合格0%。

(四)价格与集采管理

药店须按规定采购一定品种和数量的国家组织集采或省级集采药品，并以适宜的价格销售。

(五)处方与结算规范

药店向参保人员出售处方药品的，所开具的处方须符合我省处方管理规定及互联网诊疗服务有关规定，严禁使用人工智能、图文问诊等生成处方。营业时间内药店应当由注册地在药店的执业药师或者依法经过资格认定的其他药学技术人员，按照处方调配相关规定对处方的来源、真实性、合法性、规范性，以及用药信息、有效期、参保人员信息等进行审核，提供用药指导服务，签字确认后调剂配发药品，不得更改处方配药，发现问题的可拒绝调剂，并及时向属地医保部门反映存疑外配处方线索。外配处方中存在配伍禁忌，违反医保用药规定等情形的，药店不得配售。

药店应当按规定存档电子处方备查;处方时间晚于药品结算时间的，视为无效处方。符合上述规定的处方药品方可使用医保个人账户基金支付。

(六)费用审核机制

对药店申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制。通过医保信息系统实现对药店申报的费用进行100%全覆盖初审，初审发现的疑似违规费用应当通过现场核查等方式核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审。

(七)政策辅导期

新纳入定点的药店，在6个月政策辅导期内仅可开通职工医保个人账户资金使用服务。在6个月辅导期内，违反协议约定或违反医保政策规定的，违约情节较轻的，政策辅导期延长6个月;违约情节严重或问题整改不到位的，解除定点协议且1年内不得再次申请。

(八)支付资格管理

对药店为参保人员提供使用医保基金结算的医药服务的主要负责人及执业药师、依法经过资格认定的其他药学技术人员开展医保支付资格管理对违反医保协议的药店相关责任人员，根据行为性质和负有责任程度等，按照医保支付资格管理要求进行记分，当记分达到一定分值，暂停或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

(九)中止及恢复有关要求

中止期结束，未超过医保协议有效期的，中止协议期满后医保经办机构对其进行验收，验收合格的，医保协议继续履行，验收不合格的，解除医保协议。超过协议有效期的，中止协议期满后医保经办机构对其进行验收，验收合格的，可按规定续签医保协议，验收不合格的，解除医保协议。中止期间发生的医保费用不予结算。

(十)注册地址变更处理

药店变更注册地址的(实际营业地址不变的除外),应提前5个工作日告知医保经办机构，医保经办机构暂停医疗保障基金结算。完成变更后，药店应在规定时限内向医保经办机构提出现场评估申请，经评估符合定点条件的，恢复医疗保障基金结算;不符合定点条件的，本协议终止。

二、特别提醒

(一)加强人员培训：组织开展医疗保障相关制度、政策培训，主动学习掌握医疗保障相关制度、政策。这不仅有助于提升药店的医保服务水平，还能避免因人员业务不熟悉而导致的违约违规行为。

(二)确保数据上传及时、准确、完整：配备采集上传药品耗材追溯码的信息系统和硬件设备，加强药品和医用耗材的进销存管理，及时、准确地将追溯码信息和  “进销存”  台账信息归集至省级信息平台，这是保障医保基金安全、实现药品可追溯的重要举措。

(三)严格遵守政策辅导期规定：在政策辅导期内，认真落实医保管理要求，不得申请  “双通道” 药店和 “门诊统筹”  药店。积极配合医保部门的政策培训和检查指导，及时纠正存在的问题。

(四)规范费用申报：按照规定进行医保费用申报，确保申报数据真实、准确。双方完成费用清算后医保经办机构不予支付的费用，药店不得作为医保欠费处理，且清算结果不予变更。

(五)重视协议履约：严格履行医保协议约定，积极配合医保经办机构的检查。一旦发现违规行为，要及时整改，避免因违约情节严重而被中止或解除协议。

(六)了解退出程序：若因自身原因需要退出定点管理，应提前了解并按照规定的退出程序进行操作，确保退出过程合规、有序。