以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，全面落实省委、省政府和国家医保局工作部署，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，扎实推进改革创新，规范完善制度政策，切实提高管理服务能力，推动医保事业高质量发展，不断提升全省人民的医保获得感、幸福感、安全感。

一、抓好省局共建事项

（一）加快推进人才队伍建设，尽快实现海南真实世界数据医保创新应用中心实体化运作，为开展真实世界数据分析研究工作提供组织保障。

（二）加强制度设计，抓好课题研究和成果转化，形成真实世界数据医保应用指导原则、技术路径等医保决策的重要政策工具。

（三）探索推动乐城特许药品医保准入试点工作，充分利用特许药品在乐城先行先试的优势，推动特许药品在乐城形成的真实世界数据应用在国家目录调整工作中的药品评审、价格测算等环节，为国家医保目录调整提供药品的有效性、创新性、经济性等多维度评价支撑。

（四）稳慎推进医保数据要素流通交易，健全完善医保数据要素流通的安全管理、权益分配等制度，在保护个人隐私和确保数据安全的前提下，经合法授权，稳步开展医保数据产品或服务的市场化流通工作。

二、推进全民参保工作

（五）会同公安、教育、税务、大数据管理等部门落实参保扩面工作机制，共享共用信息数据，进一步完善参保小程序，构建防断保监测信息模块，实现参保“一人一档”，为精准参保动员提供支撑。

（六）层层压实责任、压茬推进工作，落实未参保人员户籍地、常住地双重动员责任，精准发力做好灵活就业人员、在校学生、新生儿等重点人群参保工作，完善取得我国永久居留证的外籍人员以灵活就业人员身份参加我省职工基本医保和常住海南但未办理居住证的外省户籍人员实行容缺参保政策。

（七）加强宣传，帮助群众算好个人缴费、财政补助和医保收益账。统筹抓好参保动员与维护稳定工作，加强舆情监测，注意方式方法，避免引发社会矛盾。

（八）关注群众参保体验，持续优化缴费方式，推进参保与缴费业务线上“一网通办”、线下“一厅联办”，为参保人提供“一站式”服务。

三、完善待遇保障体系

（九）巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，持续推进乡村振兴，筑牢医疗保障底线，抓好农村低收入人口参保，做好防止返贫监测对象医保帮扶，协调乡村振兴、民政等部门规范资助参保对象身份变更，规范脱贫人口下半年参保缴费口径，完善高额医疗费用负担患者动态监测预警机制，定期推送监测数据，印发《海南省支出型贫困救助对象办法》，规范支出型贫困救助对象审核确认工作，及时便捷提供医疗救助服务。

（十）根据基金结余情况，调整城镇从业人员基本医保（生育保险）缴费基数或费率，调整城镇从业人员基本医保普通门诊待遇标准，修订完善《海南省生育保险医疗费用结算暂行办法》。

（十一）持续推动全国首个省级多层次医疗救助示范区建设，完善平台功能，探索拓宽资金筹集渠道，继续开展地中海贫血多层次医疗救助专项活动。

（十二）尽快摸清底数，建立管用高效的协调机制，综合考虑财务可负担性、服务可及性、制度可持续性等因素，制定工作方案及其相关配套文件，明确覆盖范围、筹资模式、待遇水平、评估标准、服务规范等内容，尽快推动建立长期护理保险制度并落地应用。

（十三）持续做好“两病”门诊用药保障工作。

（十四）联合相关部门支持、规范“惠琼保”长期可持续发展，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平；协助推动补充型健康商业保险产品创新和服务供给，减轻参保群众基本医保报销范围外费用负担。协助开发以外籍人员为主体的健康商业保险产品，满足外籍人员医疗保障需求。推进“惠琼保”与基本医疗保险“一站式”结算。

四、构建三医协同机制

（十五）深化医疗服务价格改革，重塑我省医疗服务价格管理体系，探索将价格调整增量主要用于医务人员薪酬激励的有效方式。合理确定医疗服务价格补偿标准、范围和总量，进一步完善医疗服务价格形成机制。高质量开展医疗服务价格动态调整，同步开展大型设备检查价格专项治理。规范医疗服务价格项目管理，优化医疗服务价格新增和修订流程。

（十六）落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，完成2023年度全省DIP年终清算，完善配套政策，开展DIP付费改革成效分析，总结试点工作经验，开展示范建设。协同开展中医优势病种按病种付费、紧密型县域医共体支付等工作，支持公立医院高质量发展。

（十七）继续常态化推进医药集中带量采购，抓好新批次国家组织药品和高值医用耗材集采落地，积极跟进省际联盟集采，做好各批次中选品种统筹协调，持续推进集采政策成体系、精细化管理，在非中选药品支付标准维护、替代用药使用监测等工作上做出海南特色。

（十八）加大价格治理力度，推进挂网药品价格专项治理。完善“医药招采价格引导机制”指标和评价体系，推动“药、耗、费”一体化监管机制建设，定期开展预警推送、监测通报和信用评价，抓好成果运用。

（十九）加强医保协议管理，做好信息系统更新，确保2023年版国家基本医保目录落地执行，并做好民族药、医疗机构制剂增补进我省药品目录工作。

（二十）支持创新药械发展，落实《海南省支持创新药械发展的若干措施》，确保创新药械通过审评审批后与医疗保障等制度有效衔接，加快创新药械上市使用。

（二十一）理顺医药集中采购机构体制机制，优化医药挂网和采购事项经办流程，开展好每月“对外接待日”活动，打造医药价格和药品耗材挂网准入、采购、供应、结算和监测一体化的省级集中采购平台。

五、强化基金监管效能

（二十二）用好传统监管方式，把飞行检查、专项整治、日常监管等措施进一步做精做细，聚焦重症监护、麻醉、肺癌等领域组织开展覆盖全省的飞行检查，联合省检察院、省公安厅、省卫健委针对检查检验、康复理疗、血液透析、精神专科治疗等重点领域和国谈药、辅助药等药品耗材开展违法违规问题整治，严格落实日常监督检查和费用审核的全覆盖要求。

（二十三）强化现代监管手段应用，推动智能监控事前、事中、事后全流程监管，持续深入开展医保反欺诈大数据应用监管试点，应用药品追溯码开展医保药品智能识别，强化大数据实时监测分析，重点抓好线索核查。

（二十四）动态发布违法违规问题负面清单，适时开展制度化“回头看”，推动公立医院加强内部控制建设。

（二十五）持续深化主题教育基金监管专题调研成果转化，研究出台基金监督管理办法，修订完善飞行检查规程，探索打通医保基金监管与“1+9”监督体系贯通联动渠道。

（二十六）开展三医联动信用立法，推进医保基金监管信用体系建设，推动医保基金监管领域信用管理办法出台，树立守信激励和失信惩戒价值导向。

六、优化医保服务水平

（二十七）加快推进医保经办信息化标准化建设，持续完善我省五级经办体系，增强基层医保经办服务能力。

（二十八）持续释放“双通道”政策效能，提升国家医保谈判药品可及性。加快推进定点零售药店扩容工作，并及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹。

（二十九）扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围，探索扩大门诊慢特病结算病种范围和开展定点零售药店跨省异地就医结算服务。

（三十）开展外籍人员和港澳台人员在琼跨境就医结算工作，为外籍人员提供更加便捷的就医结算服务。

（三十一）优化办事流程，简化办事材料，深入推动医保服务领域“高效办成一件事”。强化大数据赋能经办服务，推动更多医保公共服务事项“网上办”“掌上办”“视频办”。

七、提高信息化支撑能力

（三十二）完善统一数据标准，深入挖掘医保大数据价值，进一步做好“两结合三赋能”落地实施工作。

（三十三）持续优化医保信息平台功能，持续深化“三电子两支付”便民服务。

（三十四）全力推进医保真实世界数据库建设，助力真实世界数据医保应用。

（三十五）加强医保数据信息化管理和网络安全管理。

八、加强党的建设

（三十六）深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，巩固拓展主题教育成果，深化政治机关建设，推动机关党建高质量发展。

（三十七）深入贯彻落实新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，优化干部育选管用工作，聚焦能力短板和作风顽疾，深化干部作风能力建设，努力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保铁军。

（三十八）认真学习贯彻、严格执行新修订的《中国共产党纪律处分条例》，坚持经常性与集中性相结合，扎实开展纪律教育。

（三十九）保持惩治腐败高压态势，对违纪违规问题发现一起、查处一起，深入推进医药领域腐败问题集中整治，巩固“以案三促”成果，进一步健全完善制度机制，从严强化日常监督，推进新时代医保廉洁文化建设，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。

（四十）常态长效深化落实中央八项规定精神和省委、省政府实施细则，坚决纠治“四风”，用好“四下基层”制度，完善为基层减负增效机制。

（四十一）严格落实责任，把握意识形态和网络意识形态工作主动权，坚决守牢意识形态阵地，并统筹做好国家安全、法治建设、精神文明建设、平安建设、安全生产、信访、保密、统战等工作，防范化解各类风险。

（四十二）扎实做好巡视整改、审计整改“后半篇文章”。