各市、县、自治县医保局，相关定点医疗机构：

根据《海南省医疗保障局 海南省人力资源和社会保障厅关于执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）有关事项的通知》（琼医保〔2023〕222号）要求，为进一步做好治疗性医疗机构制剂（以下简称“医疗机构制剂”）纳入我省基本医疗保险用药范围工作，提高参保人员用药可及性，确保制剂目录调整工作公开、公平、公正，现将有关事项通知如下：

一、申报范围

纳入基本医疗保险支付范围的医疗机构制剂，是具有省级药品监督管理部门及同级军队相关部门核发的医疗机构制剂批文、临床必需、安全有效、使用方便、价格合理、制剂单位能够充分保证供应的医疗机构制剂。下列医疗机构制剂不纳入基本医疗保险用药支付范围:

（一）主要起营养滋补作用的医疗机构制剂；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；

（三）主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的医疗机构制剂；

（四）酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；

（五）基本医疗保险药品目录中已有同类产品可以替代，非临床必需的；

（六）基本医疗保险药品目录规定不得纳入基金支付的中药饮片制成的单味药制剂；

（七）国家、省级相关管理规定明确不纳入基本医疗保险支付范围以及其它不符合国家和海南省有关法律法规和政策规定的制剂。

二、申报程序

（一）提供材料。取得省级药品监督管理部门核发的《医疗机构制剂许可证》或省级药品监督管理部门批准的委托配制证明文件的定点医疗机构，自愿将医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围，可向医保局提出申请，并提供以下材料：

1.《医疗机构制剂申请纳入医保承诺书》（附件1）；

2.《医疗机构制剂申请纳入医保支付范围申报表》（附件2）（需提供盖章后PDF版申报表和Excel版申报表）；

3.《医疗机构执业许可证》、《医疗机构制剂许可证》、《医疗机构制剂注册批件》或省级药监部门备案批件、医疗机构制剂药检报告；制剂说明书盖章复印件；

4.《医疗机构制剂品种成本明细表》（附件3）（需提供盖章后PDF版申报表和Excel版申报表）；

5.经省药品监督管理部门或所在设区市市场监督管理局批准在医疗机构之间调剂使用的文件（如无文件，可不提供）；

6.其他需要提供的材料：中药制剂处方信息（附件4）、近2年申报制剂使用不良反应监测情况、药理毒理研究报告（如有）、经济性自评报告、已发表文献、获得省部级、市厅级及以上科研成果奖的医疗机构制剂应提供相应的获奖证明等；

注：以上申报材料如无特殊说明，均提供电子版（PDF版或影印版）。

（二）专家评审。各市县医局收到医疗机构申请后，对相关材料进行真实性和完整性进行审核，省医保局组织医学（含中医学）、循证医学、药学（含中药学）、药物经济学、医保管理等方面专家，对市县医保局报送的医疗机构制剂材料进行评审，依据专家评审结果确定纳入我省基金支付范围的医疗机构制剂名单。

（三）备案执行。省医保局将医疗机构制剂名单向国家医保局备案批复后按规定程序发布实施。根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）规定，对通过本次评审纳入我省医保支付范围的医疗机构制剂统一按乙类药品管理。备案未通过的医疗机构制剂医保基金不予支付。

三、相关说明

（一）申报定点医疗机构应仔细阅读本通知内容，按要求提供申报材料，并保证提供的全部材料真实有效。如申报定点医疗机构未按照要求提交完整材料或申报材料内容不实等，由此影响准入的由申报定点医疗机构负责。

（二）请各定点医疗机构于2024年4月22日下午下班前完成申报工作，逾期申报的将不予受理。市县医保局于2024年4月26日下午下班前完成审核、汇总上报工作。

（三）省属定点医疗机构直接向省医保局提交相关申报材料。

联系人：钟媛慧       联系电话：66531812

电子邮箱：ylyyc2018@163.com

附件：1.《医疗机构制剂申请纳入医保承诺书》

      2.《医疗机构制剂申请纳入医保支付范围申报基本信息表》

      3.《医疗机构制剂申请纳入医保支付范围申报书》

      4.《医疗机构制剂品种成本明细表》

海南省医疗保障局

2024年4月16日