海南省医疗保障局

海南省人力资源和社会保障厅

关于印发《海南省中药饮片和民族药基本医疗保险支付管理暂行办法》的通知

 琼医保规〔2022〕1号

各市、县、自治县医保局、人社局，省医保服务中心，各医保定点医药机构：

为更好保障参保人员基本用药需求，规范海南省基本医疗保险用药管理，我们制定了《海南省中药饮片和民族药基本医疗保险支付管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇有重大问题，须及时报告省级医保行政部门、工伤保险行政部门。

     海南省医疗保障局         海南省人力资源和社会保障厅

                                2022年6月20日   

（此件主动公开）

海南省中药饮片和民族药基本医疗

保险支付管理暂行办法

第一条 为更好保障参保人员基本用药需求，规范海南省基本医疗保险用药管理，提高基本医疗保险基金使用效益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国药典》（2020版）、《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《海南省中药配方颗粒管理实施细则（试行）》（琼药监注产〔2021〕363号）等有关文件规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 坚持以维护人民健康为目的，切实保障参保人员合理用药需求；坚持用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人员承受能力相适应；坚持专家评审，社会监督，严格执行国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》有关要求，适应临床需求，实现科学、规范、精细、动态管理。

第三条 纳入海南省基本医疗保险支付范围的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药实行通用名管理。

第四条 纳入海南省基本医疗保险支付范围的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药应当符合临床必需、安全有效、价格合理且具有下列条件之一：

（一）按国家药品标准或海南省药品监督管理部门制定的饮片炮制规范组织生产的中药饮片；

（二）符合国家或海南省药品监督管理部门发布的政策规定，申请在我省医疗机构临床使用的中药配方颗粒，且对应的中药饮片已纳入我省医保支付范围。所申报中药配方颗粒的生产企业应当取得《药品生产许可证》，并同时具有中药饮片和颗粒剂生产资格（外省生产企业生产的中药配方颗粒须报我省药品监督管理部门备案通过）；

（三）经国家药品监督管理部门批准上市的，能体现我省少数民族临床用药特色的中药品种。

    第五条 申请将中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药纳入我省基本医疗保险支付范围的医疗机构，需向辖区所在市县医保行政部门提出申请，市县医保行政部门汇总后报省级医保行政部门；生产企业和省属（省管）医疗机构向省级医保行政部门申请。

    第六条 省级医保行政部门定期对申报的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药进行集中评审。评审人员由临床医学、药学、医保、药物经济学等专家以及参保人员代表组成，按照临床必需、安全有效、价格合理的评审原则，提出拟纳入基本医疗保险支付范围的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药的名单及支付标准。

第七条 省级医保行政部门根据评审情况并考量医保基金承受能力及群众负担等因素确定纳入基本医疗保险支付范围的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药的名单，报国家医保局备案后，统一编码维护进入我省医保信息系统，纳入基本医疗保险支付范围。

第八条 按国家规定纳入海南省基本医疗保险支付范围的民族药和中药配方颗粒按乙类药品进行管理，纳入国家和海南省基本医疗保险支付范围的中药饮片按甲类药品进行管理。

    第九条 以下中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药不纳入基本医疗保险支付范围：

（一）以营养滋补为主要适应症的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（二）含国家珍贵、濒危野生动植物药材的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（三）以增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等为主要适应症的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（四）国家和省级相关管理规定明确的单独使用时不予支付的中药饮片，单独使用或全部由此类饮片组成的处方均不予支付；

（五）其他不符合基本医疗保险用药规定的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药。

第十条 纳入海南省基本医疗保险支付范围的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药有下列情况之一的，经专家评审和省级医保行政部门批准后，按规定调出海南省基本医疗保险支付范围：

（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（二） 被有关部门纳入负面清单的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；     

（三）综合考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素，经评估认为不适宜纳入基本医疗保险基金支付的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（四）通过弄虚作假等违规手段进入海南省基本医疗保险支付范围的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（五）已被国家医保局调出国家《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药；

（六）国家规定的应当直接调出的其他情形。

第十一条 对于拟纳入或调出海南省基本医疗保险支付范围内的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药，建立专家评审机制，由专家提交评审结论和报告后，向社会公布调整结果，主动接受纪委监察部门和社会各界监督。

第十二条 中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药申报评审过程中，有关工作人员不得以专家身份参与具体评审工作，严格遵守廉洁保密相关规定。利益冲突人员做好回避工作。

第十三条  各级医保行政部门、工伤保险行政部门、社保（医保）经办机构要认真抓好中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药在本地区的执行工作。 

　第十四条　我省工伤保险参保人员使用本办法增补的中药饮片（含中药配方颗粒）和民族药发生的费用，符合规定的，不区分甲乙类，按医保支付标准由工伤保险基金支付。

　第十五条 本办法自2022年6月20日起施行，由海南省医疗保障局和海南省人力资源和社会保障厅负责解释。原有政策与本办法不相符的，以本办法为准。若国家有新的规定，从其规定。