附件：

海南省医疗保障局真实世界数据医保应用PI申请表

姓 名
性 别

个人照片
民 族
出生年月
最高学历
学 位
工作单位
职称/职务
居住地址
联系电话	邮 箱
研究领域
专业资质（请提供相关证明附件）	1.执业资格与职称

2.教育背景与专业经验

3.GCP培训证书
真实世界研究（或临床试验）经历

（请按项目简要列明，包含项目名称、研究周期、角色、成果等，可令附纸张）

科研经历

学术成果	（可另附纸张）

个人签字	我承诺所提交的资料均真实可靠。

研究者签字： 日期：
医疗机构盖章	我机构同意其成为海南省医疗保障局备案PI。