附件1

海南省职工基本医疗保险条例

（修正草案征求意见稿）

一、将条例名称修改为“海南省职工基本医疗保险条例”，同时，将条例正文中的“城镇从业人员”和“从业人员”统一修改为“职工”（“非全日制从业人员”“其他灵活就业人员”不做修改）。

二、将条例正文中的“社会保险行政部门”统一修改为“医疗保障行政部门”、“社会保险经办机构”统一修改为“医疗保障经办机构”、“地方税务机关”统一修改为“税务机关”“卫生”统一修改为“卫生健康”。删除第三十一条中的“发改”内容。

三、将第三十五条、第三十九条、第四十一条、第五十一条中的“定点医疗机构”修改为“定点医药机构”，将第五十二条的“医疗机构”修改为“定点医药机构”。

四、将第五条修改为：“县级以上人民政府医疗保障行政部门是本行政区域基本医疗保险的行政主管机关。

医疗保障经办机构负责基本医疗保险登记、缴费数额核定、待遇支付等具体业务工作。

税务机关（以下称医疗保险费征收机构）负责基本医疗保险费的征缴工作。

财政部门负责基本医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责基本医疗保险财政专户管理和审核医疗保险编制的预、决算。

人力资源社会保障、卫生健康、药品监督管理、民政等部门按照各自职责，协同做好基本医疗保险管理工作。

审计部门依照国家有关规定对基本医疗保险基金进行审计监督。所在地人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表，以及工会代表、专家等组成的医疗保险监督委员会，掌握、分析医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况，对医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。”

五、将第七条修改为：“参加基本医疗保险的用人单位按本单位职工月工资总额的6%-8%缴纳基本医疗保险费，具体费率由省人民政府决定；其职工按本人月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本医疗保险，按照全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的5%-7%缴纳基本医疗保险费，具体费率由省人民政府决定。

省人民政府可以根据基本医疗保险基金收支情况，适时调整基本医疗保险缴费费率。”

六、将第十七条修改为：“用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，全部划入统筹基金。用人单位职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入其个人账户。

失业保险基金为失业人员缴纳的基本医疗保险费，参照前款执行。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加基本医疗保险缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

退休人员的个人账户由统筹基金按定额划入。”

七、将第二十一条“发给基本医疗保险证件”内容删除。

八、将第二十四条修改为：“依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的用人单位职工，享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的失业人员，享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

依照本条例规定缴纳基本医疗保险费的无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，退休前享受统筹基金支付待遇，退休后享受个人账户待遇和统筹基金支付待遇。

参保人自办理参保手续、缴交基本医疗保险费之日起享受相应的医疗保险待遇，具体标准由省医疗保障行政部门会同财政部门制定。”

九、将第二十五条修改为“个人账户主要用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或零售药店（简称定点医药机构，下同）发生的个人负担的费用，也可以用于其医疗保险等个人缴费。

个人账户的使用管理办法，由省医疗保障行政部门会同财政部门另行制定。”

十、将第二十六条修改为：“参保人在定点医疗机构门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗的政策范围内医疗费用，由统筹基金和个人按规定的比例负担。

统筹基金支付待遇政策设定年起付标准、年最高支付限额。年起付标准为全省上年度在岗从业人员年平均工资的2%-5%，年最高支付限额为全省上年度在岗从业人员年平均工资的6-10倍。在一个年度内门诊、门诊慢性特殊疾病、住院治疗的，起付标准累计计算。

个人负担的比例按照不同等级医疗机构和参保人的参保年限长短确定。

年起付标准、年支付限额、个人负担比例等具体标准，由省人民政府按照全省经济发展水平制定。”

十一、将第三十一条改为“省医疗保障行政部门根据国家有关规定，会同人力资源社会保障、财政、卫生健康、药品监督等部门确定基本医疗保险药品目录、病种目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围。

按照国家规定应当提高个人支付比例的基本医疗保险特殊诊疗项目和乙类药品，由省医疗保障行政部门会同人力资源社会保障、财政等部门根据当地基本医疗保险基金支付情况、参保人的承受能力确定个人自付的具体比例。

本条第一款和第二款规定的事项应当向社会公布。使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施和超过支付标准的费用，统筹基金不予支付。”

十二、将第三十三条第一款修改为：“参保人需要在异地医疗机构治疗的，应当由定点医疗机构出具转诊转院证明，经参保所在地医疗保障经办机构备案，其享受的基本医疗保险待遇依照本条例执行。”

十三、将第三十四条修改为“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障经办机构有权向第三人追偿。

遇到对经济社会发展有重大影响时，基本医疗保险基金不予支付范围经法定程序，可做临时调整。”

十四、将第三十六条修改为“所在地医疗保障经办机构按照中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人就医的原则，依据定点医药机构管理办法，与取得定点资格的医药机构签订医疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务，实行动态管理，并向社会公布。”

十五、将第三十七条修改为“参保人及其配偶、父母、子女应当到定点医药机构就医或购买药品、耗材。在非定点医药机构发生的费用，统筹基金和个人账户不予支付。

参保人在定点医药机构就医或购买药品、医疗器械和医用耗材时，定点医药机构必须向参保人告知有关医疗服务是否属于基本医疗保险范围，并告知收费明细情况。”

十六、删除第四十二条内容。

十七、将第四十六条修改为“医疗保险费征收机构征收、管理基本医疗保险费和医疗保障经办机构管理基本医疗保险所需经费，由财政拨付，不得从基本医疗保险基金中列支。”

十八、删除第五十二条、第五十三条内容，条款序号相应调整。在“第六章 法律责任”增加第五十四条“违反本条例规定的行为，《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规有明确规定的，从其规定。”

十九、将第五十五条修改为“用人单位或者个人对医疗保险费征收机构、医疗保障行政部门或者经办机构作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚、协议管理处理等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，医疗保险费征收机构或者医疗保障行政部门可以申请人民法院强制执行。”

二十、将第六十条修改为“本条例自2022年 月 日起施行。